附件3

委托代办服务申请表

申请人基本信息
姓名
身份证号
联系电话
电子邮箱
信件地址
委托代办事项

申请单位基本信息
企业名称
社会统一信用代码
法人姓名
身份证号
经办人姓名
身份证号
电子邮箱
信件地址
委托代办事项
材料清单
备注
本人承诺以上信息及提交的相关资料全部属实，如因信息失实引发的一切后果由本人自行承担。

单位盖章 （盖章） 签 字:

年 月 日
注：若申请方为企业，请经办人出示由申请企业出具的相关业务委托办理书面证明。

申请委托代办服务承诺书

本人（单位）向柳州市政务服务中心申请提供委托代办服务，并承诺履行以下义务：

一、配合填写《委托代办服务申请表》，提供申报材料，在帮代办服务窗口指导下进行有序申报；

二、及时对不符合要求的材料进行修改补证；

三、对申报材料的真实合法性负责，并承担相应的法律责任；

四、及时履行其他申请人（单位）应履行的职责；

五、在委托代办事项完成、审批结果送达后，配合对结果进行签收确认；

六、因事项本身不具备办理条件，或者申报材料有弄虚作假及其他违法违规情况的，在市政务服务中心提出终止委托代办服务时，配合填写《委托代办服务终止单》，终止委托代办服务。

单位（盖章）

申请人（经办人）签字：	年 月 日